文／志工蔣聖謙、廖芷誼、歐佳霖
《精神衛生法》在2022年12月14日修法之後產生何種影響？是否能夠具體協助病患及家屬？是否可以改善醫療體系以外的社會支持？本次講座邀請林奕萱醫師，以第一現場的角度談醫療程序之改變，後續再由陳威延律師，講解刑事犯罪之預防措施。
【林奕萱醫師】
一、為什麼要修《精神衛生法》
首先奕萱醫師提到修法主因，是因為法條過時，這幾年因為疫情影響，超商傷人等刑事案件層出不窮，對於精神疾病患者的處置方式討論聲量大漲，社會安全網哪裡出問題？是強制住院條件太嚴格了嗎？又要去哪裡找這些需要接受治療的人呢？因而促成此次修法。
二、《精神衛生法》修了什麼
新《精神衛生法》分為五個修法重點，預計修法後兩年施行上路，各部會機關正在討論後續如何落實修法目標：
（一）、促進心理健康。奕萱醫師評論這是：「簡短一句話，龐大的工程。」
（二）、由心理健康司實行廣建社區心理衛生中心。但是要做什麼，到什麼程度？奕萱醫師提到，司法精神醫學會理事長楊添圍院長曾為此提出隱憂，因為心理衛生中心的工作人員大多年資尚淺，新法的實踐是要把菜鳥推到前線，去擔任狙擊手，尋找散落在社區的需要幫助者。
（三）、在不損壞病人權益下保證其就醫權。新《精神衛生法》法條對於強制住院規範有大幅度調整，強制住院的審查流程時間拖得更久，另外新法也規定病人出院後，須明訂後續計畫，並上報主管機關。雖說是要增進人權，減少對於人身自由的侵害，卻引發將導致延長住院時間的爭論。
（四）、增進社區支持。奕萱醫師提到，此部分法條還不確定如何實行，目前措施包含電話關心病人；成立日間病房，給予人際連結、工作訓練；在民宅內建立社區復健中心，未來預計成立100間社區心理衛生中心。
（五）、減少汙名。新《精神衛生法》將酒癮、藥癮更名為「物質使用障礙症」，將怪異思想奇特行為的描述，更名為「與現實脫節」，新法也規範媒體不能強調犯人之精神疾病。新法目前遇到最大的問題為沒經費及沒人力，未來還仰賴大眾持續關注，才可以讓更多資源投入到此議題中。
三、精神障礙者犯案比例
奕萱醫師提到，正常人的定義模糊，不希望用正不正常來鑑定精神障礙者。2015年以來的嚴重刑事案件，精神障礙者只佔非常少數，加拿大研究表明自1987年至2012年的重大案件，精神障礙者只占3％左右，正常人還比較恐怖。這3％中82.5％患者有妄想症狀（psychosis），妄想並非思覺失調症專利，焦慮症、恐懼症及抑鬱症等皆可能出現類似症狀，其餘案件則有腦傷、失智症、智力低下、情緒問題等問題。
最後，奕萱醫師提到目前「反社會人格」並不在精神科診斷中，需要仰賴司法鑑定，並提供案件當事人跨部門的醫療協助。
【陳威延律師】
一、刑事司法裡的精神障礙者
威延律師提到法律扶助基金會的任務，是協助弱勢族群進行辯護。他首先分享一則台南2020年的傷害罪案件。當事人某日下午騎乘機車購物，因思覺失調症影響精神狀況停在馬路中央。某民眾按喇叭並下車理論。當事人因思覺失調症導致幻聽與妄想，後持水果刀追砍該民眾，造成多處刀傷。
該案在一審被判處一年有期徒刑，理由是當事人「攜帶兇器四處遊走，對社會治安造成嚴重危害」。然而法院卻沒考慮到民眾也不斷辱罵三字經，造成衝突加劇，不能將整起案件歸諸於當事人責任，二審才改判為四個月有期徒刑，並在執行完畢後受監護處分一年。
二、《精神衛生法》修正哪些重點？
像這樣的案例，要如何預防犯罪發生？又強制治療完畢後，社會還能夠如何協助精神疾患？
威延律師提及新《精神衛生法》，是以「治療」、「復健」、「支持」三方向為出發點。新法第五章最為重要，將全盤修正強制治療程序。
修法前，強制住院治療，是交由審查會負責審查，其代表由七人組成，包含專科醫師、護理師、職能治療師、心理師、社會工作師、病人團體代表、律師。在修法後，強制住院治療的審查權，將轉交由「法官保留」，審查會僅是協助資料整理，其組成包含法官與兩名參審員（專科醫師、病人團體代表）進行審查。
修正後的強制住院治療流程，分成幾個步驟，嚴重病人若符合強制住院治療要件，可以送往「全日住院治療」，倘若病患拒絕，主管機關可發動「緊急安置」，交由專科醫師強制鑑定，若鑑定後有強制住院治療的必要，就要交給法官來進行審查。緊急安置期自修法前的5日改為7日，而強制鑑定的完成期限，則從修法前緊急安置之次日起2日內放寬為3日內。強制住院總計60日，以延長一次為限，如果要再進行強制住院，必須將上述流程重新來過。
三、修法背後的意義
威延律師提到，這次修法有三處意義可以參考。
首先是「人權保障」議題，修法參考釋字708號與710號解釋，強調人身自由應符合「法官保留原則」，並呼應聯合國2006年身心障礙者權利公約（CRPD），保障平等適用人身自由保障與司法保護權利。
其次，是思考邏輯的本質不同，過往審查會主要以醫師為主，會以病患未來發展的角度，思考應否強制住院。修法改交由法院審查時，會轉向以「構成要件」來思考，關心面向不同。
最後，修法後法官將第一線接觸精神疾患者，威延律師認為，這可以讓司法人員親身接觸事證與個案，保留相關資料，並提供瞭解個案的機會。
【現場提問】
一、法官具備精神疾病的基本知識嗎？
威延律師：法官會以醫療機構鑑定作為背書，若出現不同的結果，將依照法官個人經驗進行判斷。至於強制住院的決定，前提是由兩個專科醫師才可以啟動案件，依照構成要件判斷是否有自傷或傷人之虞，醫師與社福機構也會有兩個參審員協助法官作判斷。
二、疾病的因素個人與家庭是否有些相關？就醫者是否具有病識感？
奕萱醫師：安大略調查表上，顯示心智障礙而殺害了哪些人，有家人、認識的人，或是親密伴侶，最後才是陌生人。目前廣義上的精神疾病多與家庭有相關，包括家族遺傳基因、成長經驗與受到對待的方式。關於病識感，我都會問來到診間的病人，今天是什麼原因來的？有時候會遇到一些像是媽祖或關公叫我來的，這樣也算是有病識感。病識感有分幾個等級，最低等級就是他認為自己很好，最高等級則是知道自己發生什麼事、知道找誰。
三、社會安全網是否未將精神疾病患者當作正常人看待？兩位對自殺與殺人的立場是什麼？如何進行行為判斷？
奕萱醫師：目測現場大家都在精神疾病的好發年齡，大家應該要從促進心理健康開始思考，而非單純只是討論誰是否生病。像covid-19有些人會看醫師拿藥吃，有些人躺幾天就好了，以醫學角度來說妄想與自殺念頭都是症狀，每個人影響程度不同，重點不是正常或不正常。嚴重病人也不是都要住院，路上可能遇見奇特思想或無法處理自己事務的人，即使沒有住院，也不會造成其他人影響，大眾應該要尊重社會多元性，住院與否，取決於對自身與他人之困擾。
我完全不認同殺人，我們不能主動影響他人權益。自殺比例有70%與精神疾病有關，身為精神科醫師一定會經歷病人自殺，當感受到對方向我告別時，一定要表現出我們還有見面與治療的機會，能盡力改善現在的狀態。
威延律師：刑法271條，殺人者，處死刑、無期徒刑或十年以上有期徒刑。刑法275條，受他人囑託或得其承諾而殺之者，處一年以上七年以下有期徒刑，協助自殺則是五年以下有期徒刑。原則上每個人的法律權益不能剝奪。
四、決定結束生命，必定深思熟慮的，不懂為何協助自殺是不應該的？真正的心理健康，應該是協助選擇結束生命的人，能用簡單的方式安樂死或自殺？
奕萱醫師：大多數可以執行安樂死的地方，多半是以身體疾病為由，心理疾病很難獲得此措施。醫師是否可以協助自殺？台灣目前沒有相關訓練或知識，且與現存社會倫理不符。再來，不是每個自殺都是深思熟慮，多半是基於衝動，我協助過的個案有好幾位自殺未遂，請對方回憶當時的情況與現在的感受，許多個案表示很慶幸自己活下來。沒有人可以證實自殺後是否前往美好的地方。
五、自閉症也是身心障礙一種，早療協助有所謂「行為改變技術」，試圖削弱問題行為，但假設當事人就是想斜著看人，這是不是人身自由的侵犯？
奕萱醫師：個案可以選擇是否採取ABA模式，沒有強制性，像是我也可以決定要不要看你的眼睛，我不是很贊成連結到人身自由的說法。
【線上提問】
一、反社會人格未在精神疾病定義，若發生犯罪事件，是否產生無法處理的困境？
奕萱醫師：反社會人格往往合併其他精神疾病，數據顯示犯下謀殺事件絕大多數不是病人，醫療可以處理的不多，其他90%誰要處理？若純粹反社會人格，是否交由警政處理？應能以跨單位的方式進行。四月底精神醫學將有演講，會討論反社會人格是否可以治療，瞭解後再向大家報告。
二、社區支持的體系建構與修法，對於醫療端有何改變？
奕萱醫師：心理健康越來越受到重視，包括各種書籍、podcast和網路討論比例都變高，反而擔心個案自己買診斷手冊診斷自己。但還是有些無可撼動的事情，舉如有陌生人看到精神疾病手冊就有意見。我建議別妄下結論或輕易評斷他人，某種程度就是在促進社會身心健康，多思考其他的可能性與理解他人。至於未來國家將投入多少資源，滿期待新的心健司發展，大家可以持續關注。
三、新法定義物質使用障礙的範圍擴大，是否導致精神疾病的定義直接連帶被擴大，導致後續強制行住院措施的增加？
奕萱醫師：物質使用障礙症已經改了十年，台灣使用美國精神診斷與統計手冊，系統在2013年第五版裡有很大的修正，將過去稱為物質濫用或依賴全面換成物質使用障礙症，反而是國內很久沒修法。美國是吃醫療保險的地方，沒有診斷就沒有保險給付，那些在藥物使用或喝酒有困擾的人，拿不到診斷就無法獲得醫療服務，所以當時擴大用意是希望病患獲得診療。《精神衛生法》修法以強制性而言沒有定義
被擴大的疑慮，因為還是須要符合相關審核條件，法官也得認同這件事。
四、強制住院流程，會導致被告被檢察官起訴後，卻脫離原本的刑事程序嗎？
威延律師：犯重罪者會被羈押與隔離，治療則會交由獄方處理。以嘉義案為例，一審判無罪當庭釋放時，就應該啟動措施，以《精神衛生法》判斷嚴重病患是否有嚴重傷人之虞？是否啟動強制住院程序？由於病患已經在看守所待一陣子了，構成要件需要重新評估。新法規定檢察官進行偵查時，可以協助病患接受治療，新法也有監護規定，我相信現行法會越來越完善。《與惡》播出後社會上更多人關注這個議題，越多人參與、法案越容易推動，有時候就是錢不是萬能、沒有錢萬萬不能，需要讓國家放資源於此。
五、請問有身障證明的精神病友，若出獄或出院後，同時需要心衛社工和身障個管服務，上述專業工作者會合作服務病人嗎？會提供哪些服務來幫助精神病友？
奕萱醫師：提問範圍很廣。假如因為精神疾病影響無法去學校，我們就必須連結學校心理資源，像是北榮就有向日葵學園，孩子不用到學校上課依然有機會取得畢業證書。又比如說長期受到精神疾病困擾無法工作，不會直接請他去找工作，而是先連結工作訓練，若人際暫時有困難，也會從簡單的人際相處開始，後續客製化措施，端看家屬及周遭資源的支援程度。
【結語】
《精神衛生法》修法之後是否可以獲得更完善的醫療支援，政策是否可以對精神疾病有更完整的想像？法律與醫療是否有更多犯罪前的預防措施？未來新法該如何執行？相關機構措施、醫療資源必須與司法院協調，相關行政資源能不能跟上新修訂的法律，還是只停留在規範而沒有向前推進？這只是開端而已，請各位關注後續發展，擴散告訴周邊的親朋好友，以症狀來看待精神疾病，而不是聯想到犯罪或暴力。
